Reseñas | El papel de la pobreza en las crisis de salud mental

En mi trabajo como psicóloga de personas que se ocupan de las secuelas de lesiones graves, a menudo me preguntan si el mal humor de mis pacientes se entiende mejor como una reacción normal a un problema de salud grave; es razonable, por ejemplo, responder a la noticia de que es posible que nunca vuelva a caminar con preguntas sobre cómo la vida podría ser diferente y más difícil, o como la depresión clínica que debe tratarse. Es una decisión extremadamente difícil de tomar.

Parte de la razón por la que es tan difícil es que existen serios desacuerdos sobre dónde trazar la línea entre los dos e incluso si se puede trazar. El paradigma rector de la psiquiatría es que ciertos estados de ánimo extremos son lo suficientemente graves como para constituir una enfermedad. Pero un crítico de la psiquiatría desde hace mucho tiempo afirma que los problemas que pretende tratar son solo aspectos ordinarios de la condición humana (o «problemas de la vida», como diría el psiquiatra Thomas Szasz, un crítico abierto de su propia profesión). ) que están siendo innecesariamente patologizados. Este argumento no se limita a preguntas sobre diagnósticos; una versión de esto se desarrolla en múltiples debates relacionados con la salud mental. A primera vista, estas discusiones pueden parecer discusiones separadas, pero tienden a reducirse a las mismas preguntas centrales: ¿Es siempre la felicidad el objetivo del tratamiento de salud mental? ¿Cómo podemos saber cuándo somos lo suficientemente felices? ¿Qué tan infelices se supone que debemos ser?

Este debate es quizás más feroz cuando involucra discusiones sobre drogas psiquiátricas. La generación de antidepresivos que se introdujo en la década de 1980 fue aclamada por primera vez como medicamentos milagrosos que podían ayudar a los pacientes a sentirse, como dijo un psiquiatra, «mejor que bien, mejorando su personalidad y resolviendo la depresión. Con el tiempo, sin embargo, creció la preocupación de que estas drogas levantaran el ánimo de las personas o las adormecieran. Hoy en día, los médicos y los investigadores discuten sin cesar sobre los detalles de si los antidepresivos realmente tratan un problema de química cerebral por donde trabajan amortiguar las emociones. ¿Tratamos a las personas que necesitan ayuda o las tranquilizamos durante los altibajos de la vida?

Las emociones son particularmente altas en torno a las drogas, y las mismas preguntas surgen en el ámbito de la psicoterapia. La intervención que se debate en este caso es más lenta, pero los médicos aún no están de acuerdo sobre el objetivo fundamental de la terapia de conversación.

Para aquellos que operan en la tradición de la terapia cognitiva conductual, el objetivo es algo así como la reducción de los síntomas. Los estados de ánimo se pueden medir y, con el enfoque correcto, ajustando los patrones de pensamiento distorsionados, por ejemplo, se pueden mejorar.

Los enfoques existencial y psicodinámico de la psicoterapia enmarcan las cosas de manera diferente, colocando la comprensión y la creación de significado en el centro. Freud dio una idea temprana de misión con su comentario de que el objetivo del psicoanálisis es transformar los síntomas en “miseria humana ordinaria”. El psicólogo George Prigatano, en su libro sobre el tratamiento psicológico de los trastornos neuropsicológicos, afirma sin rodeos (citando a Charlie Chaplin) que «el tema de la vida es el conflicto y el dolor».

La falla fundamental que atraviesa varias controversias sobre la salud mental tiene que ver con el papel de la miseria en nuestras vidas. La miseria es inevitable, pero también tenemos la sensación de que a veces puede haber demasiada. No queremos eliminar la miseria; parece de alguna manera moralmente dudoso y prácticamente imposible. Sin embargo, a veces nos encontramos pensando que podríamos ser más felices de lo que somos. Una forma de lidiar con este problema es pensar en términos de enfermedad y, ciertamente, la miseria puede llegar a ser tan profunda que comienza a parecer una enfermedad.

Identificar las tensiones más grandes en estas disputas puede ayudar a explicar por qué estamos peleando realmente. Debido a que estas discusiones a menudo tienen lugar entre médicos y científicos y debido a que a menudo tienen lugar en revistas revisadas por pares, tienen la apariencia de debates técnicos. La esperanza parece ser que, con suficiente cuidado, podamos llegar a una definición exitosa de trastorno mental, el protocolo psicoterapéutico correcto o un conjunto de pautas para la prescripción. Esta esperanza se pierde. Cuando discutimos definiciones, terapia y medicamentos, a menudo estamos discutiendo algo más grande y más completo.

¿Qué tan infelices se supone que debemos ser? Es extremadamente difícil saber cuándo un mal humor se convierte en depresión o cuándo se distorsionan los pensamientos de las personas sobre su vida. ¿Cuándo la desregulación emocional se convierte en manía? ¿Cuándo la idiosincrasia y el pensamiento mágico se convierten en psicosis? Esta dificultad es la que nos lleva a externalizar estas determinaciones a varios clínicos y otros expertos. Estos expertos son luego investidos con un poder significativo. Nos evalúan y diagnostican y nos reflejan una visión de nuestra inadaptación. Las preocupaciones sobre este poder han hecho que la salud mental sea un tema tan delicado. Queremos que los médicos tengan algo de poder, pero eso nos preocupa.

Pero el poder de determinar cuándo estamos enfermos y qué constituye una angustia excesiva es en realidad un poder que todavía pertenece, en gran medida, al público en general más que a los especialistas. Los psiquiatras han intentado de varias maneras desarrollar una definición de trastorno mental. Estos pueden basarse en nociones estadísticas de normalidad o en teorías de disfunción mental basadas en lo que se considera natural. Sin embargo, tales definiciones fallan, como ha señalado el filósofo Derek Bolton, porque la escasez estadística por sí misma no conduce a la aberración. Y determinar la disfunción mental es imposible, dado que aparentemente es difícil ponerse de acuerdo sobre cómo debería funcionar nuestra mente: ¿estamos destinados a pasar por períodos de tristeza intensa y paralizante, o no?

El Dr. Bolton resolvió este problema al decidir que era imposible basar nuestra noción de desorden en un conjunto de hechos biológicos o estadísticos. El trastorno mental, concluyó, es más o menos lo que una comunidad decide que es. Si comienza a comportarse de una manera que su comunidad no puede interpretar, podría terminar frente a un psiquiatra. El grado en que no somos saludables mentalmente es una función de lo que comienza a parecer no saludable en el contexto de las personas que nos conocen bien y están tratando de llevarse bien con nosotros. Como lo expresó sucintamente el psicoanalista John Rickman: «La locura es cuando no puedes encontrar a nadie que te soporte».

Para navegar la pregunta de a quién se debe derivar para el tratamiento de su miseria, necesito guiarme por las definiciones médicas de depresión. Estas definiciones son las que hemos usado para probar la efectividad de los tratamientos y traducen nuestras preferencias idiosincrásicas como médicos en los estándares profesionales de nuestros pares. Si los pacientes parecen tristes pero aún fundamentalmente comprometidos con la vida, podría intentar ayudarlos a navegar su experiencia de pérdida y cambio a través de la terapia. Si su mal humor persiste durante varias semanas y está constantemente desesperanzado, con trastornos del sueño, culpa y pensamientos negativos, podría derivarlo a un psiquiatra para considerar la medicación.

Mi pensamiento sobre este proceso ha cambiado. Al principio de mi carrera, me preocupaba no ver casos “reales” de depresión. Ahora adopto una actitud más pragmática. Si remito pacientes a un psiquiatra, no es que crea que el hecho subyacente es que están deprimidos. Al contrario, soy consciente de que algunas personas pueden beneficiarse de los antidepresivos -que presumiblemente pueden mejorar sus vidas- y que mis pacientes, por parecerse a otras personas de este tipo, pueden serlo.

Cuando me pregunto alguna versión de «¿Son estas personas más miserables de lo que se supone que deben ser?» mi juicio clínico llega a parecerse a algo más mundano que un diagnóstico médico. No separado de los estándares establecidos por mis pares profesionales, pero ahora basado más en consideraciones prácticas de la inteligibilidad de los sentimientos de una persona, en lugar de nociones técnicas abstractas de patología y tratabilidad.

El punto de este reencuadre es que tiene una especie de poder democratizador. Da más peso a las prioridades de las personas y sus contextos de vida junto con las definiciones creadas para guiar el diagnóstico experto. No decido que estén deprimidos; decidimos juntos, junto con la comunidad en general, que la miseria se ha vuelto insoportable.