Cuando me enteré de que el Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de EE. UU. había cambiado nuevamente su recomendación sobre cuándo las mujeres deberían comenzar a hacerse pruebas de detección de cáncer de mama (esta vez recomendando que las mujeres comenzaran a los 40 años en lugar de a los 50), acababa de completar la operación en una mujer de 48 años. viejo africano. Mujer estadounidense con cáncer de mama agresivo. Mi paciente se había presentado a los médicos con un bulto doloroso. No pensó que necesitaría una mamografía durante dos años.
Las recomendaciones para la mamografía han variado durante mucho tiempo entre varias organizaciones médicas profesionales, lo que ha causado confusión entre los pacientes. En 2009, el USPSTF elevó la edad para las mamografías de rutina de 40 a 50 años, debido a la preocupación de que los exámenes de detección más tempranos pudieran dar lugar a demasiados falsos positivos y pruebas de imágenes y biopsias innecesarias en mujeres más jóvenes. Otros grupos como la Sociedad Americana del Cáncer dicen las mujeres las mujeres entre 40 y 44 años deben elegir hacerse la prueba si lo desean, pero las mujeres deben hacerse mamografías todos los años entre las edades de 45 y 55, después de lo cual pueden continuar con la prueba anualmente o cada dos años.
Parte del motivo de la discrepancia en las recomendaciones se deriva de un debate en curso sobre la posibilidad de falsos positivos. Estos cambios en las recomendaciones también se han convertido en un punto álgido en un debate aún más amplio sobre el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer en los Estados Unidos.
Cuanto antes busquemos cánceres, más encontraremos. Los exámenes de detección también pueden encontrar bultos, masas y quistes que no son cancerosos, lo que lleva a biopsias y procedimientos de seguimiento que pueden causar un estrés inmenso a los pacientes. Esto puede suceder con más frecuencia en mujeres jóvenes porque el cáncer es más común a medida que envejecen. En los Estados Unidos, el mediana edad en el momento del diagnóstico de cáncer de mama tiene 62 años, y solo alrededor del 9% de todos los casos nuevos de cáncer de mama en los Estados Unidos se encuentran en mujeres menores de 45 años.
También hemos aprendido con el tiempo que no todos los tumores de cáncer de mama crecen o se diseminan al mismo ritmo. Casi todos los cánceres de mama requieren algún tipo de tratamiento, pero es posible que algunos cánceres, especialmente los primeros, nunca representen una amenaza para la vida de una persona. Algunos de estos cánceres de mama pueden recibir un tratamiento excesivo en relación con su potencial de daño. Por ejemplo, un tipo de cáncer de mama que Yo estudié, llamado carcinoma ductal in situ, también conocido como cáncer de mama en etapa 0, puede que nunca progrese a una enfermedad invasiva durante la vida de una persona y, por lo tanto, puede requerir menos tratamiento. En algunos casos, un paciente puede simplemente necesitar observación o medicación.
He pasado gran parte de mi carrera académica investigando el sobretratamiento del cáncer de mama: la idea de que algunas mujeres se someterán a cirugías invasivas, radiación o quimioterapia que finalmente no necesitaban. Pero mientras que muchos críticos de las pruebas de detección anteriores lo relacionan con el problema del tratamiento excesivo, yo argumento que hay un matiz perdido aquí. Hay una diferencia entre recibir un tratamiento contra el cáncer demasiado agresivo y no recibir un diagnóstico, o no recibir un diagnóstico en un momento en que las opciones podrían ser menos serias.
¿Por qué las mujeres entre 40 y 50 años tienen más riesgo de falsos positivos? Por un lado, las mujeres más jóvenes tienden a tener un tejido mamario más denso que, y estoy siendo un poco simplista, aparece blanco en una mamografía. La detección del cáncer se vuelve más difícil cuando se trata de distinguir el cáncer, que también aparece blanco en una mamografía, del tejido mamario denso. A medida que las mujeres envejecen, el tejido mamario se reemplaza gradualmente con grasa, que aparece negra en una mamografía. Esta transición facilita la detección del cáncer de mama.
También sabemos que si a una mujer se le diagnostica cáncer a los 40 años, es más probable que se trate de un tipo de cáncer de mama más agresivo. Es el tipo de cáncer que se detecta mejor temprano porque el tratamiento deberá ser más intensivo a medida que avanza, lo que probablemente requiera una combinación de cirugía, radiación y medicamentos como la quimioterapia. No es la misma situación que una mujer que viene a mí con cáncer en etapa temprana a los 80 años; tenemos diferentes conversaciones sobre el tratamiento porque es posible que el cáncer no afecte su vida útil.
Dado todo esto, creo que el USPSTF dio un paso en la dirección correcta con su nuevo aviso, que se publicó en forma de borrador, pero fracasó en algunos aspectos. El grupo de trabajo reconoció que los senos densos pueden aumentar el riesgo de cáncer de seno de una mujer y que ciertos grupos raciales o étnicos tienen un mayor riesgo de cáncer de seno temprano. Pero no emitió recomendaciones más individualizadas para estos grupos, sino que pidió más investigación. Las mujeres negras menores de 50 años, por ejemplo, mueren de cáncer de mama dos veces más que las mujeres blancas menores de 50 años en los Estados Unidos. Lo sabemos desde hace décadas y es inaceptable.
Estos debates no se limitan al cáncer de mama. Me diagnosticaron cáncer colorrectal a los 48 años, lo que se considera joven. Poco antes de mi tratamiento de un año de 2018 a 2019, que incluyó quimioterapia, radiación y cirugía, las pautas de la Sociedad Estadounidense del Cáncer para las pruebas de detección temprana del cáncer de colon aumentaron de 50 a 45. Fue agridulce para mí. Me hubiera gustado que me examinaran a los 45 años. Tal vez mi tratamiento hubiera sido menos intensivo si mi cáncer se hubiera descubierto antes.
Hoy, poco más de cuatro años después de mi operación, se me ha considerado «libre de cáncer», pero el costo emocional y físico de este tratamiento agresivo sigue siendo reciente para mí y mi familia. Si mi cáncer se hubiera descubierto antes, probablemente habría necesitado menos o ninguna quimioterapia y radiación, y podría haber evitado los agonizantes efectos secundarios del tratamiento, como dolor abdominal que me hizo llorar. Durante la quimioterapia, entumecimiento en las manos (que afortunadamente ya no está) e incapacidad para dormir.
El debate sobre la detección puede ser controvertido y probablemente seguirá siéndolo a medida que los datos continúen acumulándose. Hay oncólogos que argumentan que no se han hecho estudios definitivos para demostrar que las mamografías anuales en el grupo de edad de 40 a 50 años salvan suficientes vidas. Hay otros médicos que son mucho más agresivos que yo y argumentan que un enfoque de espera para algunas mujeres con ciertos cánceres en etapa temprana es demasiado arriesgado. Pero creo que la mayoría estaría de acuerdo en que tenemos la obligación moral de hacerlo mejor. Los Estados Unidos tienen la atención médica más avanzada del mundo, sin embargo, a menudo veo que el cáncer se diagnostica demasiado tarde o más tarde de lo que debería haber sido.
Sería útil si las recomendaciones de detección del cáncer se unificaran más para las personas con un riesgo promedio y se individualizaran más para los grupos de mayor riesgo. Deberíamos tener conversaciones más abiertas sobre cuán deficientes son las mamografías, los ultrasonidos, las resonancias magnéticas y los exámenes de senos realizados por los médicos. A veces identifican anormalidades benignas y la ansiedad creada por imágenes falsas positivas o biopsia es significativa.
El objetivo no debe ser encontrar menos cánceres, sino pensar más en qué hacer con el cáncer que encontramos. No existe un enfoque único para todos y es importante considerar el apetito de las personas por el riesgo y los efectos secundarios. Lo que necesitamos es más esfuerzo para determinar qué pacientes responderán mejor a qué tratamientos, de modo que cuando encontremos cáncer, podamos ofrecer a los pacientes los mejores resultados y posibilidades de supervivencia.
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